Dans la continuité de la démarche de transparence engagée par l’ARS Martinique à travers la publication des rapports relevant du plan d'inspection-contrôle des EHPAD en Martinique (2022 - 2024, l’ARS Martinique s’engage à publier régulièrement sur cette page, les rapports et décisions définitives issus des contrôles et inspections menés au sein des établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes en situation de handicap sur le territoire.
Ces contrôles et inspections ont été réalisés conformément au Programme Régional d'Inspection Contrôle Évaluation Audit (PRICEA) de l’Agence, et s’inscrivent plus largement, dans le cadre du plan de contrôle national portant sur la « Prévention et lutte contre la maltraitance dans les établissements et services médico-sociaux (ESMS) pour personnes en situation de handicap (2025 – 2027) ».
Un plan de contrôle national visant la prévention et lutte contre la maltraitance dans les établissements et services médico-sociaux pour personnes en situation de handicap (ESMS PH)
Annoncé à l’occasion de la Conférence nationale du handicap (CNH) du 26 avril 2023 et confirmé le 25 mars 2024 à l’occasion du lancement de la stratégie nationale de lutte contre les maltraitances 2024-2027, le plan de contrôle national portant sur la « Prévention et lutte contre la maltraitance dans les établissements et services médico-sociaux (ESMS) pour personnes en situation de handicap (2025 – 2027) » poursuit les principaux objectifs suivants :
Prévenir et lutter contre les maltraitances, prioritairement dans les ESMS avec hébergement pour enfants et adultes en situation de handicap, au sein desquels les risques de maltraitance institutionnelle sont accrus ;
S’assurer de la conformité des conditions d’installation, d’organisation et de fonctionnement des ESMS contrôlés aux normes juridiquement opposables ;
Vérifier que les gestionnaires d’ESMS sont en capacité de satisfaire aux buts d’action sociale que leur fixe la loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale, du fait de leur statut de structure médico-sociale.
Des inspections et contrôles sur pièces dédiés, menés au sein des ESMS PH du territoire
En tenant compte des objectifs nationaux, plusieurs inspections et contrôles d’ESMS ont été retenus au Programme Régional d'Inspection Contrôle Évaluation Audit (PRICEA) de l’ARS Martinique, selon une approche différenciée, reposant sur une analyse de risques.
Certains établissements ont fait l'objet d'une inspection sur site en raison de facteurs de risque identifiés, tandis que les autres ont été soumis à un contrôle sur pièces, lorsqu’ils présentaient des signaux d'alerte moins inquiétants.
Ces inspections et contrôle ont été réalisés par une équipe d'inspecteurs et contrôleurs de l'Agence, dont l’objectif principal était de s’assurer du respect des droits fondamentaux des personnes accueillies, et de l’application des recommandations des bonnes pratiques professionnelles (RBPP), conformément aux orientations nationales.
Au-delà de la logique de contrôle, leur intervention visait également à accompagner les structures par la voie de recommandations, en vue de favoriser la meilleure prise en charge des personnes accompagnées.
Un rapport qui formalise les constats réalisés par les inspecteurs et contrôleurs
Chaque inspection et chaque contrôle donnent lieu à la rédaction d’un rapport indiquant les constats réalisés par les inspecteurs et contrôleurs. Sur cette base, le directeur général de l’ARS Martinique notifie à l’établissement les mesures administratives adaptées et graduées qui doivent être mises en place.
Ces dernières font l’objet d’une procédure contradictoire au cours de laquelle l’établissement peut faire valoir la mise en œuvre d’actions correctrices ou s’engager sur un plan d’actions, assorti d’un calendrier précis.
Au terme du contradictoire, les décisions maintenues sont notifiées définitivement par courrier de l’ARS.
Après cette notification définitive, le gestionnaire de l’ESMS est tenu de transmettre à l’ARS les éléments de preuve documentaire permettant le suivi des mesures correctives et la levée des injonctions (corrections prioritaires en termes de qualité et sécurité de la prise en charge des résidents et dont le non-respect peut entrainer des sanctions administratives allant jusqu’à la fermeture de l’établissement) et des prescriptions (corrections à caractère obligatoire présentant un niveau de risque moins important, par rapport à celui constaté en cas de prononcé d’injonction).
Un suivi est assuré par l’ARS Martinique jusqu’à constater l’effectivité de la mise en œuvre des mesures correctives.
La publication des rapports sur le site internet de l’ARS Martinique
En écho à l’engagement pris par la Ministre déléguée chargée de l’autonomie et des personnes handicapées, l’ARS Martinique publie sur son site internet les rapports et décisions prises à la suite des inspections et contrôles, communicables au public.
Elle rend ainsi public l’ensemble des rapports portant sur les ESMS accueillant des personnes en situation de handicap dont la procédure d’inspection et de contrôle est close ; c’est-à-dire ceux auxquels une décision administrative a été notifiée au terme de la procédure contradictoire précitée.
Ces documents constituent une photographie de la situation de l’établissement concerné à la date de l’inspection ou du contrôle.
Ils ne mentionnent pas l’ensemble des éventuelles mesures correctrices ayant pu être prises par l’établissement, postérieurement à leur notification.
Ces suites sont au cœur de la logique d’accompagnement des structures par l’ARS, en vue de favoriser la meilleure prise en charge des personnes en situation de handicap. Elles sont mentionnées dans la « Synthèse » proposée ci- après pour chaque établissement, lorsque la procédure de suivi des suites d’inspection/contrôle est close.
La mise à disposition des rapports a été précédée d’un travail d’anonymisation destiné à garantir la protection des données personnelles, le secret médical et des affaires.
Une Inspection sur site à caractère inopiné, réalisée au mois de juillet 2025
Dans le cadre du programme d'Inspection-Contrôle de l’ARS Martinique, et plus largement, du Plan d'Inspection et de Contrôle « Prévention et lutte contre la maltraitance dans les ESMS pour personnes en situation de handicap (2025 - 2027) », une visite d'inspection a été conduite au sein de la maison d’accueil spécialisée (MAS) H. PELAGE, gérée par l’association ADAPEI, les 08 et 09 juillet 2025.
Cette inspection a été menée conformément aux dispositions de l'article L.313-13 du Code de l’action sociale et des familles (CASF) et des textes réglementaires applicables en matière de contrôle assuré par l'autorité de tutelle des ESMS.
Au cours de sa mission, l’équipe d’inspection a été amenée à réaliser les constats suivants :
« Concernant le respect des obligations législatives et règlementaires :
L'établissement ne dispose pas de projet d'établissement de moins de 5 ans et de règlement de fonctionnement validé ;
Certaines personnes accompagnées au sein de la MAS ne disposent pas de notifications d'orientation délivrées par la MMPH, en contradiction avec les obligations réglementaires en vigueur ;
Les documents prévus par la loi n°2002-2 du 2 janvier 2002, notamment le livret d'accueil, la charte des droits et libertés de la personne accueillie, le règlement de fonctionnement, le contrat de séjour ou DIPC, le projet d'établissement, le projet personnalisé, le Conseil de la Vie Sociale ainsi que les évaluations internes et externes, sont effectivement formalisés au sein de la structure. Néanmoins, l'analyse met en évidence la nécessité d'actualiser certains d'entre eux afin d'assurer leur conformité réglementaire, leur cohérence avec les pratiques actuelles et leur inscription dans une démarche d'amélioration continue de la qualité et de l'accompagnement proposé ;
L'établissement doit s'attacher à vérifier la compatibilité de son personnel à exercer leurs fonctions auprès de personnes vulnérables.
Concernant les locaux :
La sécurisation des prises électriques dans les chambres des usagers doit être renforcée pour garantir leur sécurité ;
L'établissement doit procéder à un nettoyage et à un entretien régulier du bac à sable afin d'éviter la stagnation d'eau, susceptible de favoriser la prolifération des moustiques, et de prévenir ainsi les risques sanitaires associés ;
Le rangement et l'organisation des bureaux (médicaux et autres) doivent être améliorés afin d'optimiser l'utilisation des espaces et d'assurer une affectation appropriée des locaux.
En matière de soins :
Une absence d'un dossier unique par usager regroupant l'ensemble des informations relatives à sa prise en charge (multiplicité des supports d'informations, sécurisation des dossiers médicaux) qui est préjudiciable à la mise en œuvre d'un accompagnement global, coordonné et à son suivi au sein de l’établissement ;
Le manque de formalisation du projet personnalisé d'accompagnement (PPA) de l'usager ne permet pas de s'assurer que les interventions/actions mises en œuvre sont adaptées aux besoins évolutifs et aux attentes de la personne ;
Le circuit du médicament est insuffisamment sécurisé : support papier, retranscription, absence de coffre à toxique, salle d'infirmerie non sécurisée ;
Le défaut d'application des recommandations de bonnes pratiques dans la gestion des comportements problèmes, que ce soit dans le cadre de la prévention de ces situations, de la gestion de crise doit faire l'objet de procédures formalisées. »
A l’issue de sa mission d'inspection, l’équipe a ainsi fait état dans son rapport final de 16 écarts à la réglementation, 16 remarques et d’une application trop relative des recommandations de bonnes pratiques professionnelles.
Des mesures correctives à mettre en place à la suite de l’inspection réalisée
Au terme de la procédure contradictoire prévue aux articles L.121-1 et L.122-1 du Code des Relations entre le Public et l’Administration (CRPA)[1], et après avoir tenu compte des premiers correctifs apportés par le gestionnaire de l’établissement, le Directeur Général de l’ARS Martinique lui a notifié à titre définitif, 4 injonctions, 8 prescriptions et 7 recommandations[2].
Il l’a invité à transmettre les éléments de preuve permettant de rendre compte de la mise en place des correctifs attendus afin de pallier les écarts constatés par la mission d’inspection.
A ce jour, la procédure de suivi des suites d’inspection est encore en cours.
[1] Cette procédure vise à recueillir les observations de l’inspecté, relatives au projet de décisions administratives et de recommandations que l’autorité administrative envisage de prendre à l’issue du contrôle. Elle s’enclenche à compter de la réception, par l’inspecté, d’un courrier accompagnant la transmission du rapport d’inspection, dit « lettre d’intention ».
[2] Il existe différents types de mesures correctives que l’autorité administrative peut prononcer à l’issue d'une inspection contrôle. On en dénombre trois : les injonctions, les prescriptions et les recommandations. Les injonctions et prescriptions sont des mesures correctives coercitives, qui mobilisent la contrainte. Elles sont destinées à exprimer la nécessité de corriger des non-conformités à des références juridiques. Les prescriptions se distinguent toutefois des injonctions, par leur niveau de risque estimé, ne justifiant pas, au regard de la situation, une injonction.
Les recommandations sont des mesures correctives indicatives. Contrairement aux injonctions et prescriptions, elles ne réfèrent pas à des textes juridiques opposables à l’ESMS et ne sont pas de nature coercitive.
